我县出台60岁以上参合人员医疗费用补偿实施细则

阜平县60岁以上参合人员县域内
住院治疗发生的合规医疗费用100%予以补偿的
实施细则（试行）

　　为切实解决我县农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，经县委、县政府研究，决定对全县参合农民中60岁以上人员在县域内住院治疗发生的合规医疗费用100%予以补偿。为保障此项工作顺利、有序推进，结合我县实际，特制定本实施细则。
　　一、补偿对象
　　阜平县辖区内参加当年新农合的农村居民中60周岁（以身份证为准）以上人员。
　　二、补偿范围
　　60岁以上参合人员在县域内新农合定点公立医疗机构中（以下简称“定点医疗机构”），住院治疗发生的费用在按规定获得新农合基本医疗补偿、市大病保险补偿后，个人负担的合规医疗费用全部纳入补偿范围。（特殊慢性病门诊治疗管理按照阜平县大病和特殊慢性病再补偿规定执行）
　　合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用，有关限制条件如下：
　　1、限价补偿的项目：
　　鼓励使用国产卫生材料，国产卫生材料费用100%纳入补偿范围，进口卫生材料费用40%纳入补偿范围；
　　2、不列入补偿范围的项目：
　　（1）在零售药店和非定点医疗机构门诊购药；
　　（2）在非定点医疗机构住院；
　　（3）工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等；
　　（4）超过国家、省、市物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分；
　　（5）使用超出新农合药品目录和《中华人民共和国药典》中756种常用药品以外的药品；
　　（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
　　（7）意外伤害；
　　（8）对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
　　三、实施步骤
　　1、宣传发动（2016年2月1日—2月29日）
　　一是深入开展政策宣传活动，通过广播电视、网络、会议、明白纸、宣传栏等方式在全县广泛进行宣传，做到家喻户晓、妇孺皆知；二是对经办机构有关人员认真开展培训，使其全面掌握政策内容，确保执行政策不走样。
　　2、抓好试点（2016年3月1日—6月30日）
　　为保障此项工作平稳有序推进，防止过度医疗问题发生，决定先以县医院、中医院作为试点，抓好运行管理及数据监测分析，在运行过程中视情况及时进行修改和完善。
　　3、全面推开（2016年7月1日）
　　在试点取得经验的基础上，向全县其他公立定点医疗机构全面推开。
　　四、组织实施
　　（一）机构设置
　　1、县卫生和计划生育局成立60岁以上参合人员大病再补偿医疗管理领导小组，下设办公室和医疗技术审定专家小组。办公室设在县大病和特殊慢性病再补偿办公室，医疗技术审定专家小组由县卫生和计划生育局遴选各医疗学科专家组成。
　　2、全县各定点医疗机构必须严格遵守国家有关医疗服务管理的法律法规，遵守各项医疗技术操作规程及诊疗规范。建立健全相应的内部管理配套制度，成立医疗专家小组，积极为住院患者提供全方位、优质安全的服务。
　　（二）职责分工
　　60岁以上参合人员县内就医补偿基金，单独建帐，单独核算，卫生和计划生育局、财政局共同管理，分工如下：
　　1、卫生和计划生育局为全县60岁以上参合人员县内就医补偿的主管部门。
　　①负责制定60岁以上参合人员县内就医补偿的政策规定、标准规范;
　　②负责对60岁以上参合人员县内就医补偿实施过程进行全程监督指导;
　　③负责做好60岁以上参合人员县内就医补偿政策宣传;
　　④负责对定点医疗机构诊治行为进行审定以及对特殊慢性病人员的审核确认;
　　⑤负责对大病和特殊慢性病再补偿办公室、各医疗机构服务行为规范进行监督管理，对违规违纪行为进行调查处理。
　　2、财政局负责60岁以上参合人员县内就医补偿基金的筹集管理。
　　①列入年度财政预算；
　　②制定60岁以上参合人员县内就医补偿基金管理、使用、拨付办法;
　　③加强基金监管，并根据60岁以上参合人员县内就医补偿需要及时拨付到大病和特殊慢性病再补偿办公室帐户。
　　3、大病和特殊慢性病再补偿办公室借助新农合管理、数据平台，具体负责60岁以上参合人员县内就医补偿工作的管理、监督和补偿服务工作。
　　①设立60岁以上参合人员县内就医补偿基金专账;
　　②建立健全适应工作需要的办公设施，配备相应人员;
　　③负责60岁以上参合人员的信息资料收集、筛查、核对、确认工作;
　　④负责20种特殊慢性病人的组织、申报、鉴定、发证;
　　⑤负责60岁以上人员县内就医补偿结算工作;
　　⑥负责60岁以上参合人员县内就医补偿运行情况及各项财务、会计、统计报表编制上报工作;
　　⑦负责60岁以上参合人员县内就医补偿的宣传组织工作;
　　⑧负责定点医疗机构医疗服务行为和服务质量监管，保障基金使用合理安全。定期对60岁以上人员县内就医补偿情况进行督导检查。
　　五、住院及补偿管理
　　（一）患者就医管理
　　1、认真做好入院登记工作。住院患者到定点医疗机构就诊时，需提供身份证、合作医疗证原件。定点医疗机构对60周岁以上人员就诊进行单独登记，实行双处方（加盖专用章）制度。经定点医疗机构医疗专家小组会诊确定收入院的患者，入院时必须由本人或家属签署入院协议，否则不享受本优惠政策。所签署的协议中，医患双方承担的义务、权利及相关规定等必须经司法部门审定。
　　2、执行住院押金制度。经定点医疗机构专家小组会诊确定收入院的患者，需交付1000元住院押金。住院治疗期间发生的合规医疗费用先由患者自付，每季度末全额报销；政策外费用由患者个人负担。
　　3、实行首诊医师负责制。第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作必须负责到底，因病施治，合理用药、治疗，做到处方用药与病历医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符。
　　4、严格控制医药费用。定点医疗机构要严格控制60岁以上参合人员住院医疗费用和住院时间，防止过度医疗。县卫生和计划生育局要聘请第三方专业评估机构对定点医疗机构每半年进行一次评估。
　　5、严格执行特殊检查、特殊治疗和药品的管理制度。在治疗过程中，优先使用《国家基本药物目录》内药品，县级医院基药使用率不低于30%，乡镇卫生院基药使用率不低于80%。严格把握各种医学检查设备适应症，尤其是各种大型检查设备适应症，检查阳性率不得低于70%。严禁开大处方、严禁搭车带药、严禁随意增加收费项目，更不得缩减医疗服务项目，确保既能保障医疗质量也不形成过度医疗。
　　6、政策外治疗事项必须及时与患者沟通，讲明补偿界限，并严格执行逐级审批制度。超出政策范围的特殊检查、治疗、材料等，须由科室主任申请，经医院专家认定组审核，与患者或家属签订同意书后方可使用。自费药品、超范围用药及外请专家费用必须经患者或家属同意且费用自付。
　　7、定点医疗机构必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病程记录及医嘱上。
　　8、定点医疗机构应严格执行临床入、出院判定标准，能采取门诊治疗的，决不收入住院。同时应按月统计分析入院患者及其医疗费用的增降比例。
　　9、建立双向转诊制度。县级医院住院病人病情稳定基本进入康复阶段可以转乡镇卫生院治疗。
　　（二）患者出院管理
　　1、定点医疗机构医疗专家小组认定应当出院的患者，经医疗机构通知后无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由患者本人负担。
　　2、患者出院时要认真登记、审查，同时还要妥善保存相关住院资料，包括总费用清单及缴费票据、合作医疗证、身份证复印件等。
　　3、健全档案，专人管理，以备检查。
　　（三）患者转院管理
　　患者病情变化确需转诊治疗时，由住院医师申请，经本院医疗专家小组会诊同意后出具转院证明，并及时转院治疗。
　　（四）报销及资金拨付
　　1、患者报销程序。每季度末，患者本人或家属携带患者身份证、合作医疗证（及银行卡、代领人身份证）到定点医院即报处（科）领取补偿资金；或每季度末由定点医院直接打入患者指定的银行卡内。
　　2、报销票据管理。住院医药费及报销情况应如实填写《报销审批凭证》，不得弄虚作假，不得擅自改变报销规定；定点医疗机构必须使用由省财政厅统一印制的住院和门诊收费收据，并作为会计核算的凭证，不得虚开收费票据，更不能造假使用收费票据；严格执行会计核算制度和财务管理规定。
　　3、资金拨付程序。大病和特殊慢性病再补偿办公室根据定点医疗机构所提供的报销凭证等资料进行评估测算，将补偿资金以预付方式拨付到该定点医疗机构账户。年底由大病和特殊慢性病再补偿办公室结合新农合基本医疗补偿、市大病保险补偿数据，将预拨的补偿资金统一按规定程序以“多退少补”的原则进行结算，年终基金结余结转下年使用。
　　六、监管奖惩规定
　　（一）定点医疗机构有下列行为之一的，按照国务院《医疗机构管理条例》予以处罚，并取消定点资格：
　　1、弄虚作假、冒名顶替，致使不符合政策的人员列入报销范围的；
　　2、编造假病历，出具假发票，出具假诊断证明或将自费药品换成报销药品等以各种方式套取补偿资金的；
　　3、服务态度差、服务质量差，民主评议满意率不达标的。
　　（二）县内定点医疗机构医务人员有下列行为之一的，除给以一定数额的经济处罚外，三年内不得晋升高一级职称，并根据《中华人民共和国执业医师法》规定，由县卫生和计划生育局依法吊销其执业资格，构成犯罪的，移送司法机关处理：
　　1、医务人员故意为冒名就医者提供方便的；
　　2、虚挂病床，做假病历，与患者串通套取补偿资金的，或者为医疗机构套取资金的；
　　3、利用职务之便开搭车药、提成药及串换药品的；
　　4、违反用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
　　5、住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
　　6、将不符合入院标准的病人按住院治疗或故意延长病人住院时间的；
　　7、不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊、检查，延误患者病情的；
　　8、其它违反阜平县60岁以上参合人员县域内住院治疗发生的合规医疗费用100%予以补偿制度规定的。
　　（三）定点医疗机构单位及经办机构人员有下列行为之一的，视其情节分别给予警告、罚款和纪律处分。构成犯罪的，移送司法机关处理：
　　1、工作失职或违反财经纪律，造成补偿资金损失的；
　　2、贪污、截留、挪用、骗取补偿资金或索贿受贿、徇私舞弊的；
　　3、擅自批准不属合规医疗费报销项目的；
　　4、擅自更改医疗待遇的；
　　5、其它违反阜平县60岁以上参合人员县域内住院治疗发生的合规医疗费用100%予以补偿制度规定的。
　　（四）实行“黑名单”制度。患者无正当理由拒不同意出院、转院的，自定点医疗机构专家小组下达出院、转院通知之日起一切费用由患者个人负担，县大病和特殊慢性病再补偿办公室将其列入“阜平县不享受60岁以上参合人员县内住院合规医疗费100%补偿政策人员名单”（以下简称“黑名单”），并通报全县定点医疗机构。患者对医疗机构专家小组认定结果有异议的，由患者本人向县卫生和计划生育局60岁以上参合人员大病再补偿医疗管理领导小组申请复审，依据复审结果，判定继续执行“黑名单”措施或补偿患者应享受的政策内费用。患者不同意县级复审结果，由县卫生和计划生育局邀请市级专家对复审结果进行最终审定。若出现医患纠纷，患者与院方协商无果，交由县医患纠纷调处中心进行调解，或通过其他司法途径依法进行处理。
　　（五）60以上参合的人员有下列情形之一的，追回所补助的医疗费用，并执行黑名单制度，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：
　　1、私自仿造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、贿赂医护人员作假的；
　　2、领取药品进行非法倒卖的；
　　3、其它违反阜平县60岁以上参合人员县域内住院治疗发生的合规医疗费用100%予以补偿制度规定的。
　　（六）实行年度考核奖惩制度。县卫生和计划生育局设立公众监督热线和平台，次年初将本年度享受此项优惠政策的人员信息，采取网络、公示栏等形式进行公开公示，广泛收集群众意见，主动接受群众监督。同时，会同相关部门对定点医疗机构及其工作人员进行综合评比，对在60岁以上参合人员县域内住院治疗发生的合规医疗费用100%予以补偿工作中表现突出的单位和个人给予表彰奖励。对评为后进单位和工作不称职的个人给予相应经济处罚。奖金列入县财政预算。
　　七、本细则由县卫生和计划生育局负责解释并根据需要及时修改完善。
 

来源：阜平广播电视台