我县出台大病及特殊慢性病再补偿政策

阜平县对参加新农合大病患者及特殊慢性病患者进行再补偿工作的管理办法（试行）
 

　　为进一步完善农村居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系，提高大病医疗保障水平,切实减轻参合农村居民高额医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫问题，根据中共阜平县委、阜平县人民政府《关于对参加新农合大病患者及特殊慢性病患者进行再补偿的实施意见》，特制定本办法。
　　一、基金筹集
　　（一）筹资标准。结合我县经济社会发展水平、县财政状况、患大病发生高额医疗费用及基本医疗、市大病保险保障水平等因素，科学测算、合理确定大病和特殊慢性病补偿的筹资标准，并将补偿资金纳入财政预算。2015年筹资标准为1800万元，今后每年随着新农合筹资标准、医疗保障水平、财政能力等情况进行调整。
　　（二）资金来源。大病和特殊慢性病补偿基金由县财政解决，主要用于住院大病补偿、特殊慢性病大额门诊补偿。
　　（三）统筹层次。大病和特殊慢性病补偿基金实行县级统筹，在全县范围内实行统一资金管理、统一补偿比例、统一业务流程、统一组织实施。
　　二、保障内容
　　（一）保障对象。大病和特殊慢性病补偿保障对象为阜平县辖区内参加当年新农合的农村居民。
　　（二）大病界定。新农合基本医疗补偿和市大病医疗保险补偿后累计自付住院合规医疗费用在1万元以上（不含1万元）的以及患20种特殊慢性病在新农合报免后门诊自付费用累计在2000元以上（不含2000元）的参合农村居民。
　　（三）补偿范围。参合农村居民患大病住院或患20种特殊慢性病发生高额医疗费用按规定获得新农合基本医疗补偿、市大病保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过一定标准后给予再补偿。合规医疗费用（合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用）全部纳入大病和特殊慢性病补偿范围。为防止过度医疗，以下项目和范围限价补偿或不予补偿。
　　1、限价补偿的项目：
　　（1）卫生材料80%纳入补偿范围；
　　（2）大型设备检查、诊断、治疗，单价2000元以上的80%纳入补偿范围；
　　（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源，10万元以内按80%纳入补偿范围，10万元以上（不含10万元）部分不予补偿。
　　2、不列入补偿范围的项目：
　　（1）在零售药店和非定点医疗机构门诊购药；
　　（2）未经县及县以上新农合经办机构批准，在非定点医疗机构住院；
　　（3）工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等；
　　（4）超过国家、省市物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分；
　　（5）使用超出新农合药品目录和《中华人民共和国药典》中756种常用药品以外的药品；
　　（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
　　（7）意外伤害；
　　（8）对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
　　（四）补偿标准。大病再补偿按照筹资额度、医疗费用和基本医疗、大病保险水平进行测算确定。2015年住院大病再补偿起付线为1万元，1万元以上部分按80%补偿，封顶线20万元。
　　特殊慢性病补偿起付线为2000元，2000元以上部分按80%补偿，封顶线2万元。
　　（五）补偿时间。实施年度的1月1日0时至12月31日24时。
　　三、基金管理
　　大病和特殊慢性病补偿基金不与新农合基金交互，单独建帐，单独核算，卫生局、财政局共同管理。
　　（一）卫生局为全县大病和特殊慢性病补偿的主管部门
　　1、负责制定大病和特殊慢性病补偿的政策规定、标准规范;
　　2、负责对大病和特殊慢性病补偿实施过程进行全程监督指导;
　　3、负责做好大病和特殊慢性病补偿政策宣传;
　　4、负责特殊慢性病人员的审核确认;
　　5、负责对各级定点医疗机构、新农合管理中心医疗服务行为和补偿行为规范进行监督管理，对违规违纪行为进行调查处理。
　　（二）大病和特殊慢性病再补偿办公室（以下简称“再补偿办公室”）借助新农合管理、数据平台，具体负责大病和特殊慢性病补偿工作的管理、监督和补偿服务工作
　　1、设立大病和特殊慢性病补偿基金专账;
　　2、建立健全适应工作需要的办公设施，配备相应人员;
　　3、负责大病和特殊慢性病补偿患者的信息资料收集、筛查、核对、确认工作;
　　4、负责20种特殊慢性病人的组织、申报、鉴定、发证;
　　5、负责大病和特殊慢性病患者报免补偿工作;
　　6、负责大病和特殊慢性病补偿运行情况及各项财务、会计、统计报表编制上报汇报工作;
　　7、负责大病和特殊慢性病补偿的宣传组织工作;
　　8、负责定点医疗机构医疗服务行为和服务质量监管，保障基金使用合理安全。
　　（三）财政局负责大病和特殊慢性病补偿基金的筹集管理
　　1、列入年度财政预算，设立专账;
　　2、制定大病和特殊慢性病补偿基金管理、使用、拨付办法;
　　3、加强基金监管，并根据大病和特殊慢性病补偿需要及时拨付到合管中心帐户。
　　四、补偿办法
　　大病和特殊慢性病再补偿资金原则上于年底或次年年初一次性发放到位（对于在新农合基本医疗补偿、市大病保险补偿后个人累计负担的合规医疗费用超过3万元的视情况提前报免补偿），年终基金结余结转下年使用，超支从风险基金中列支。
　　（一）住院补偿
　　在基本医疗、大病保险补偿后，本年度累计自付金额在1万元以上给予再补偿。具体补偿办法为：
　　1、由再补偿办公室在新农合数据库中提取符合条件的人员信息；
　　2、患者本人或家属到再补偿办公室报销补偿，需提供合作医疗证、身份证、银行卡（及代领人身份证）等原件；
　　3、再补偿办公室对患者每次住院明细、不予报销费用、已补偿费用等资料审核无误后，使用报销软件按设定的补偿比自动生成再补偿费用，由患者本人或家属签字后到指定银行支取。
　　（二）特殊慢性病种大额门诊补偿
　　患者于每年6月、12月底之前持未报销票据、有效处方、慢性病医疗证、身份证原件等资料到再补偿办公室，经审核无误后报销补偿，并到指定银行支取补偿款。
　　大病和特殊慢性病再补偿所需资料于当年12月底前交再补偿办公室，逾期不交视为自动放弃，不再予以补偿。
　　五、特殊慢性病种及申报鉴定
　　（一）特殊慢性病种
　　脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、高血压三期（高危及高危以上）、糖尿病(合并严重并发症)、各种慢性心功能衰竭、类风湿性关节炎(伴严重肢体功能障碍)、肝硬化(肝功能失代偿)、慢性中重度病毒性肝炎、癫痫病、活动性肺结核、慢性肾炎、风心病、系统性红斑狼疮、心肌梗塞、器官移植后使用抗排异免疫调节剂、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放化疗、精神病、终末期肾病共计20种。
　　（二）申报鉴定程序
　　1、申报
　　特殊慢性病申报每年一次。凡我县参合农村居民患有上述20种特殊慢性病种之一的，均可持县以上医疗机构病历资料（包括门诊或以往的住院病历复印件、相关阳性检查结果）和诊断证明向户口所在地乡镇卫生院申报，并由本人或家属填写申请表。上一年度确定为特殊慢性病种的仍需重新申请鉴定。
　　2、鉴定
　　各乡镇卫生院负责参合农村居民申报材料的受理、初检工作。对病情较轻达不到特殊慢性病种标准或资料不全、不符合申报条件的不予受理。对符合受理条件的，经院长审核同意签字盖章后连同申报材料，报送县合管中心。县卫生局选取具备中级以上职称的专业技术人员组成特殊慢性病种鉴定专家库，每年度随机抽取专家库人员组成审核鉴定组，卫生局主管局长任组长。审核鉴定组对所有患者提供的申报材料及其病情进行审查，其中对提供市级以下（不含市级）病历资料、诊断证明的申报人员全部进行复查体检，并提出鉴定意见。
　　3、公示
　　对经鉴定确定符合特殊慢性病条件的人员名单以行政村为单位进行公示，公示时间一周。
　　4、颁证
　　公示一周无异议后，由县卫生局颁发《慢性病医疗证》。
　　六、监督管理
　　（一）明确职责。县卫生局成立大病和特殊慢性病再补偿工作办公室，局长任办公室主任，主管局长任副主任，县合管中心、县中两院及局机关医政、财务负责人为成员。办公室负责大病和特殊慢性病再补偿工作的组织、领导、监督、检查、考核评价、违规行为调查处理等工作。
　　（二）加强管理。在认真落实新农合和大病医疗保险管理规定的基础上，严格按照大病和特殊慢性病再补偿政策规定及要求进行再次监督检查、审核把关。规范报免补偿审核批准程序，在补偿报免过程中要坚决执行初审、复审二人负责制和单位主要负责人复核签字制度；规范定点医疗机构的服务行为，建立健全内设管理机构，加强医疗质量和服务行为的内部监管，严防大病和特殊慢性病补偿基金不合理使用和骗取、套取补偿基金问题发生。
　　（三）严肃追究。强化大病和特殊慢性病再补偿工作责任追究力度，对因工作重视不够、管理不到位、发生重大问题、造成严重社会影响的单位负责人，以及在诊疗服务、审核审批、报免补偿过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、优亲厚友、失职渎职的工作人员，要依纪依法追究责任。同时，要加大对骗取大病和特殊慢性病补偿资金人员的查处力度，除追回骗取的补偿资金外，取消其当年大病和特殊慢性病再补偿资格，还要依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
　　七、本办法由阜平县卫生局负责解释。

来源：阜平广播电视台