阜平县医疗保险管理中心关于2019年度城乡居民医疗保险门诊特殊疾病鉴定工作的通知

各社区、乡（镇）卫生院：

按照市人社局关于认真做好2019年度门诊特殊疾病（包括门诊慢性病和门诊大病）评审鉴定工作的通知要求，根据《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病暂行管理办法》，结合我县实际，现将有关鉴定工作通知如下：

一、申报人员范围

1、凡参加城乡居民基本医疗保险患有病种范围规定病种的人员。

2、原城乡居民已经审定的门诊慢性病和门诊大病的参保人员继续有效。

二、病种范围

1、门诊慢性病

阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

2、门诊大病

恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）、血友病。

学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

3、患有尘肺病的农村建档立卡贫困人口，可凭职业病防治机构出具的病历和诊断书提出申请，自提出申请次月起，享受医疗保障政策规定的门诊慢性病待遇。

三、鉴定时间

门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，每年只受理新增申报，原审定合格的慢性病患者资格继续有效，不再重新申报；门诊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末（工作日时间）。农村建档立卡贫困人口每月鉴定一次。当月25日前申报并鉴定通过的，次月1日起保障待遇，当月25日后申报的，参加次月的评审鉴定，保障待遇时间推后一个月。

四、鉴定程序

1、集中申报

2018年10月10日--10月30日为集中申报期。申报人到参保地社区或乡卫生院按照相关要求填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》一式两份，粘贴近期免冠一寸照片，并提供身份证或社会保障卡、二级或二级以上医院病例复印件、诊断证明。如果为门诊病例需提供相关就诊证据（如挂号、缴费依据和检查检验报告等）和两个二级或二级以上医院的诊断证明。乡卫生院、社区初审后在鉴定表上签署意见并加盖公章，同时填写《保定市阜平县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》，与上报的门诊特殊疾病资料交到医保中心。

2、资料初审

2018年11月1日--11月10日进行资料初审。城乡居民医保中心门诊特殊疾病鉴定委员会对上报的门诊特殊疾病资料进行初步审核，对符合要求的鉴定表、汇总表及相关病例资料汇总、建档。

3、专家鉴定

2018年11月11日--11月25日组织专家进行评审鉴定。县医保中心从专家库随机抽取专家，组成鉴定小组，到指定场所进行集中封闭鉴定，鉴定专家按照《保定市城乡居民医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准》进行鉴定，对鉴定结论签字确认，并对未通过鉴定的签署原因。

4、领取结果

2018年11月26日—12月10日社区及各乡镇卫生院领取鉴定结果。

5、结果公示

2018年12月11日—12月18日城乡居民医保中心对鉴定结果进行公示，公示时间为一周。参保人员对鉴定结果有异议者可自公示之日起10日内补充相关病例资料并提出复核申请，由鉴定委员会组织专家进行复核，复核鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。

五、待遇享受

1、鉴定通过的门诊特殊疾病人员信息由医保中心录入信息系统，2018年10月份申报鉴定并通过的参保患者，于2019年1月1日起保障待遇。

城乡居民门诊慢性病起付标准为每年800元，学生儿童（18岁以下）起付标准为每年500元，起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例甲类费用60%，乙类费用50%。门诊慢性病符合规定的医药费一年最高支付1000元，两种及两种以上一年最高支付2000元；门诊大病待遇按照住院标准执行，参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

2、建档立卡贫困人员门诊慢性病不设起付线，报销比例提高到75%，年最高限额提高到6000元。

3、门诊特殊疾病患者就医实行定点管理，经医保中心核准的特殊疾病患者，凭本人社保卡、医疗保险慢性病证到门诊特殊疾病定点医院就诊购药（不含村卫生室、社区卫生服务站和零售药店）。

实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分；门诊特殊疾病外购（外检）医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将门诊财政票据原件（机打票据）、门诊处方、医疗保险慢性病证交参保地医疗保险经办机构办理报销手续。对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。

门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围限定在《保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围》和《保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围》。门诊特殊疾病患者购药，每次不超过一个月药量；建档立卡贫困人口每次购药量延长到2个月。

六、不予报销的门诊费用

（一）门诊特殊疾病患者在非城乡居民医保定点发生的门诊费用；

（二）在城乡居民医保定点单位未使用参保卡（证）按门诊特殊疾病结算发生的门诊医药费用；

（三）未经审批的外购药品、外地检查化验费用；

（四）家庭病床费用；

（五）手写票据、票据复印件；

（六）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（七）欠缴医疗保险费用期间和待遇等待期间发生的门诊费用；

（八）其他不符合医疗保险规定的费用。

七、对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实，取消其门诊特殊疾病待遇，造成医保基金损失的，人社部门将依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

八、门诊特殊疾病鉴定结果和有关申报资料由城乡居民基本医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不查找、不返还参保人员，申报资料如有其他用途请自行复印。

咨询电话：7220553

2018年10月10日