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【惠民政策】阜平县城乡居民基本医疗保险政策

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【摘要】:

城乡居民基本医疗保险,是将原新农合和城镇居民基本医疗保险整合后,在全市范围建立的统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民基本医疗保险制度。

  一、参保对象

  为本县范围内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列城乡居民:

  (一)具有本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民;

  (二)取得本县居住证明且未在原籍参加基本医疗保险的非本县户籍人员;

  (三)根据实际情况,按规定可以参照适用本办法的其他人员。

  二、参保时间

  每年9月1日至12月20日,实行预缴制,按年度缴纳。次年1月1日至12月31日期间享受相应医保待遇。应以家庭户为单位全员统一参保,不能选择性参保,不能同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

  三、筹资标准

  2017年个人缴纳160元,政府财政补助460元。其中,特困供养人员、低保人员、重度残疾人的个人缴费部分,由县财政予以全额资助;农村建档立卡贫困人口,其个人缴费部分的54%由省级财政给予资助,考虑我县实际,为减轻农村建档立卡贫困人口的缴费负担,确保此类人员全员参保,剩余46%由县财政给予资助。

  四、提交材料

  (一)城乡居民参保需提供家庭户口簿(首页、户主页、本人页)、身份证,社保卡(没有办理社保卡的需填写社保卡申领表)、非本县户籍人员还需提供居住证明;没有办理社保卡的还需提供近期二寸免冠彩色照片1张并填写社保卡申领登记表;家庭成员中参加了职工医保的或外地基本医疗保险的,应当提供参保缴费凭证或相关证明

  (二)享受政府资助的特殊困难人员另需提供《最低生活保障金领取证》、《五保证》、《中华人民共和国残疾人证》《扶贫手册》等相应证件或证明原件及复印件。

  五、缴费方式

  (一)农村居住的居民由村委会负责缴费,城镇居住的居民由所属社区(居委会)负责缴费,以户为单位统一收缴个人应缴纳的医保费,统一建立参保登记花名册,并开具河北省统一的收款收据。

  (二)特殊困难人员,按照民政、残联、扶贫办提供的花名册,由县财政部门核定后将相应补助资金划入医保基金收入户。

  六、新生儿自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费,只需缴纳个人缴费部分,可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。6个月内未办理参保缴费的,需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费。

  七、医保待遇

  (一)门诊待遇

  1、普通门诊: 参保居民(不包括大学生)按每人每年40元的标准提取,由家庭(户)共享使用,结余资金可结转。

  2、门诊特殊疾病

  (1)门诊慢性病

  待遇:实行限额管理。成人起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。

  (2)门诊大病病种:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

待遇:按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,按就医最高级别定点医疗机构确定,支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

  (二)住院待遇

  对学生儿童一级及以上医疗机构住院的支付比例提高5%。

  (三)生育住院待遇:参保女性居民符合计划生育政策规定,在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用,给予一次性补助,标准为正常产住院分娩500元,剖腹产1200元。

  (四)白内障复明工程待遇:符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用,按每例500元的定额标准给予补助。

  (五)城乡居民大病保险待遇:按每人每年30元的标准提取,委托商业保险公司承办,按医疗费用高低分段补偿,最高支付限额为30万元。

  八、转诊就医

  (一)参保居民因病情需要转往统筹市域外住院治疗的,需经参保地二级以上公立定点医疗机构出具转院手续,并报参保地城乡居民医保经办机构备案。转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构(二级及以上专科医院、三级综合医院)及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。因病情需要,来不及按规定办理转院手续的,可在转院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,并补办手续。

  (二)未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民,在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用,属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。

  九、急诊急救

  (一)参保居民因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院或外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在当地定点医疗机构住院治疗的,应在入院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,按转外定点医疗机构的待遇标准报销住院医疗费。未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

  (二)参保居民入院前三天发生的与本次入院疾病相关的门诊合规费用并入本次住院费用;参保居民因急、危、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其紧急抢救费用并入住院医疗费用。定点医疗机构未将其纳入住院费用的,由个人现金支付后,可凭本人社保卡(证)、急诊结算收费票据、急诊病历及相关材料,到参保地城乡居民医保经办机构按照规定申请报销;

  十、医疗费用结算

  (一)参保居民在统筹市域内的医保定点医疗机构就医,已实现联网即时结报的,本人只支付应由个人负担部分;未实现联网即时结报的,由参保居民持相关手续到参保地城乡居民医保经办机构结算。

  (二)参保居民在统筹区域外未联网的城乡居民医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,先由个人全额垫付,治疗结束后持社会保障卡(证)、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细清单等材料到参保地城乡居民医保经办机构结算。

  十一、不予支付情形

  (一)城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;

  (二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

  (三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

  (四)工伤的医疗费用;

  (五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;

  (六)有第三方等赔偿的医疗费用(商业保险报销的除外);

  (七)未经城乡居民医保经办机构批准在非定点医院就医的医疗费用;

  (八)国家、省、市规定不属于城乡居民医保支付范围的其他医疗费用。

  咨询电话 :7220553                         

           阜平县人社局宣

            2016年11月

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