中太建设集团股份有限公司 “5.29”坍塌事故调查报告

　　2017 年5月29日11时30分左右，中太建设集团股份有限公司在“阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一”立彦头村东元子沟大口井施工中，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失130万元左右。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，6月3日，经阜平县政府批准，成立了由县安监局局长孙树亮任组长，安监局、公安局、监察局、工会、国土资源局、水务局和平阳镇政府等有关部门人员及有关专家参加的中太建设集团股份有限公司“5.29”坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、相关单位概况

　　(一)施工单位(事故单位)概况

　　中太建设集团股份有限公司于2001年9月16日成立，法定代表人邓池良，注册地址廊坊市文阳道20号，注册资本玖亿贰仟万元，公司类型为股份有限公司(非上市)，注册号为91131000109261087Y。安全生产许可证由河北省住房和城乡建设厅发放，编号为(冀)JZ安许证字〔2005〕000033—6/18。有效期：2017年2月13日至2020年2月13日，经营范围：房屋建筑、市政公用、建筑装修装饰、钢结构、机电设备安装、境内国际招标工程施工。

　　(二)监理单位情况。

　　河北方舟工程项目管理有限公司，成立于1997年6月19日，注册地址：石家庄市桥西区槐安西路88号中苑商务大厦A座14层1401、1405、1406、1412、1413、1416 室。注册资本壹仟壹佰万元，法定代表人张东坤，营业执照注册号91130100601198964X ，经理李振江。资质证书编号：EF0147079，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。该公司在招投标中成为“阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一”的监理中标单位，2015年9月20日与阜平县国土资源局签订《建设工程委托代理合同》，取得该项目的监理资格。王聚省为该项目的监理负责人，周杏军为该项目的现场监理。

　　(三)建设单位概况。建设单位是阜平县国土资源局，机构类型为行政单位，负责人为赵志勇。

　　二、工程及合同签订情况

　　2015年9月20日，中太建设集团股份有限公司通过招标程序取得“阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一”工程的承包施工权。承包范围：阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一地土地平整工程、灌溉与排水工程、田间道路工程、农田防护与生态环境保护工程及设备购置等工程。该占补平衡项目拟整治土地面积为56.6419公顷，预计新增耕地40.1439公顷，地类为水浇地。设计新增耕地的质量等别为12等，不低于周边原有耕地利用等别，项目预算投资1839.95万元。该项目需要在平阳镇立彦头村东元子沟新建一眼大口井，大口井内径8米，深12米，井壁砌石由干砌石和浆砌石组成，该大口井底部以上5米为干砌石，5米以上为浆砌石，四周回填土方，最后完成施工。大口井是土地整治项目的配套设施，用于整治后的土地灌溉。赵新生为该项目的项目经理，刘景国为技术负责人，刘宇磊为项目部安全员，张建强为项目部工作人员，刘江波为施工现场负责人。

　　2015年9月20日，发包人阜平县国土资源局与承包人中太建设集团股份有限公司签订了《工程施工合同》，并在《工程施工合同》中明确了承包方安全施工的职责。

　　2015年9月20日，发包人阜平县国土资源局与监理人河北方舟工程项目管理有限公司签订了《建设工程委托监理合同》，委托河北方舟工程项目管理有限公司为“阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一”提供监理服务。

　　三、事故发生经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2017年5月29日，阜平县平阳镇立彦头村东元子沟大口井施工现场负责人刘江波组织孟建林、刘二进、孟小五、刘兰军、赵广海5名工人进行大口井井壁浆砌石施工， 11时30分左右，工程接近收尾阶段。当大口井井壁砌到12米左右的时候，工人赵广海突然发现大口井回填的土方上出现一个裂缝，赵广海大喊一声：“井要蹋了，快撤”。话刚说完，大口井就发生坍塌，在大口井上方施工的工人刘二进、孟建林、孟小五、刘兰军等4人随着塌方的沙子掉进井里。

　　(二)事故救援经过

　　事故发生后，现场其他人员和掉到大口井里的工人立即开展紧急施救和自救，孟建林通过自救，迅速从坍塌的大口井中撤离，并参与到救援中，孟小五、刘兰军两名工人被成功救出。在开展施救的同时，阜平县平阳镇立彦头村东元子沟大口井现场施工负责人刘江波在5月29日12时左右拨打了120急救电话，15时30分左右，大家将刘二进从井里救上来，项目部准备派车送医院进行抢救，刘二进之子刘玉雷认为其父亲被埋在填方的沙子及井水中的时间太长，已无生命体征，未同意送医院进行抢救，刘玉雷随同家人用车将刘二进拉到立彦头项目部的院子里并放进了冰尸柜，至此，宣告刘二进死亡。

　　(三)事故报告经过

　　6月2日13时46分，县安监局接到刘玉雷电话举报称： “2017年5月29日10时，平阳镇中太建设集团施工现场挖井时，由于塌方，造成4人从井口跌落井底(1死3伤),造成工人刘二进死亡”。经核查情况属实。

　　事故发生以后，大口井现场施工负责人员刘江波在5月29日11时40左右给项目部的张建强在电话中报告了事故发生的情况，由于项目部忙于处理善后工作，直到5月31日9时50分左右，张建强才向县国土资源局耕保局的工作人员白玉进行了报告，存在迟报行为。同时因白玉不懂得事故上报的相关规定， 6月2日，才将事故发生情况上报给主管副股长郑尚军，郑尚军在接到事故报告后忙于处理其他工作，未将事故发生情况及时上报主管副局长，造成本次事故再次迟报。

　　四、事故原因及性质

　　(一)事故的直接原因

　　大口井井壁在进行浆砌石施工时，由于水泥沙浆用量少，未能按照施工技术交底中“每一块石料均先铺砂浆、砂浆必须饱满挤实，再安放石块”的要求进行施工，井壁达不到设计强度。在没有达到设计强度的条件下，就进行井壁外围回填土作业，致使井壁不能承受回填土产生的侧压力而引发井壁坍塌。

　　(二)事故的间接原因

　　1.施工单位

　　(1)施工现场负责人未向施工人员进行详细的施工技术交底。

　　(2)项目部安全员对施工现场存在的事故隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督管理职责。

　　(3)项目部对施工现场安全管理不到位。未能按照《大口井施工技术交底》要求进行施工，对发现的事故隐患，未能及时进行整改。

　　(4)项目部未对施工人员进行施工现场安全教育培训，施工人员不具备必要的安全生产和安全防护知识。

　　2.监理单位

　　监理单位现场监理存在缺陷。监理人员发现未按大口井施工技术交底要求进行施工时，未采取有效的措施监督整改到位。

　　3.监管部门

　　阜平县国土资源局安全监管不到位，未及时督促企业开展隐患排查治理工作。

　　(三)事故性质

　　中太建设集团股份有限公司“5.29”坍塌事故是一起违章作业引发的有迟报行为的一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定

　　(一)建议公司内部处理人员

　　1.刘江波，男，立彦头工程大口井项目现场施工负责人。未向施工人员进行详细的技术交底，未能真正履行施工现场负责人的职责，对事故的发生负有管理责任，责令中太建设集团股份有限公司按照内部管理规定给予记过处分，并处2000元的经济处罚，调离该项目。并将处理结果报阜平县安监局备案。

　　2.刘宇磊，男，立彦头工程项目部安全员。负责现场安全管理工作。对存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监管职责，对事故发生负有管理责任，责令中太建设集团股份有限公司按照内部管理规定给予记过处分，并处2000元的经济处罚，调离该项目。并将处理结果报阜平县安监局备案。

　　3.赵新生，男，立彦头工程项目部现场管理负责人。负责该项目部的全面工作，未尽到安全管理职责，对此次事故的发生负有主要责任，责令中太建设集团股份有限公司按照内部管理规定给予记大过处分，并处4000元的经济处罚。并将处理结果报阜平县安监局备案。

　　4.周杏军，男，河北方舟工程项目管理有限公司监理员，负责该工程现场安全监理工作。未有效履行监理单位的监理责任，发现工人未按大口井施工技术交底要求进行施工时，未采取有效的措施对施工单位存在的隐患监督整改到位。对此次事故的发生负有监理责任，责令河北方舟工程项目管理有限公司与其解除劳务关系，并报阜平县安监局备案。

　　5.王聚省，男，河北方舟工程项目管理有限公司派驻该项目现场监理负责人，负责该工程监理工作。未有效履行监理单位的监理责任，对施工单位隐患监督整改不到位，对此次事故发生负监理责任，责令河北方舟工程项目管理有限公司按照内部规定对王聚省调离岗位，本人向公司做出深刻检查。处理结果报阜平县安监局备案。

　　(一)建议给予行政处罚及问责人员

　　1.邓池良，中太建设集团股份有限公司董事长，负责该公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，未按施工要求进行管理， 未及时督促“阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一”安全生产工作，安全管理不到位，安全培训不到位，导致事故发生，对此次事故发生负责有重要领导责任，对事故迟报负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十八条第一项、第三十五条第二项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局分别给予上一年年收入30%、60%的罚款，两项合并计人民币5.886万元的行政处罚。

　　2.李振江，河北方舟工程项目管理有限公司经理，负有监理公司全面工作。未依法履行监理公司安全生产职责，导致事故发生。依据《生产安全事故调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%的罚款，计人民币1.8万元的行政处罚。

　　3.白玉，阜平县国土资源局耕保股工作人员，“阜平县平阳镇立彦头村土地整治(占补平衡)项目一”甲方代表。5月31日，接企业事故报告后，未能及时上报，存在失职行为，同时白玉作为国土局耕保股工作人员和该项目的甲方代表，对企业安全监管不到位，未及时督促企业开展事故隐患排查治理工作，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，建议给予记过处分。

　　4.郑尚军，中共党员，阜平县国土资源局耕保股副股长，在6月2日接到白玉上报事故发生情况后，未及时上报，而是忙于处理其他工作，对事故报告存在失职行为，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，建议给予警告处分。

　　(二)对事故责任单位的行政处理及问责建议

　　1.中太建设集团股份有限公司。对现场施工人员安全培训教育不到位，现场施工安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局对该公司处罚款30万元的行政处罚。

　　2.河北方舟工程项目管理有限公司。未采取有效措施对施工现场存在的事故隐患监督整改到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由阜平县安全生产监督管理局处罚款人民币22万元的行政处罚。

　　3.责成阜平县国土资源局向县委、县政府作出书面深刻检查。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　(一)中太建设集团股份有限公司要完善安全生产教育和培训计划，加强对从业人员、新进场作业人员现场施工的安全培训，保证从业人员具备必要的安全生产、安全防护知识。

　　(二)中太建设集团股份有限公司要加强对施工现场负责人、安全员的管理，要督促施工现场负责人对施工人员进行技术交底，并严格按照技术交底要求进行施工。

　　(三)中太建设集团股份有限公司要立即对本单位所有的在建工程进行一次拉网式安全生产大检查，坚决制止和纠正各项目部存在未按要求施工的行为，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加大隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患。

　　(四)河北方舟工程项目管理有限公司要切实履行监理职责，强化施工现场的安全监理，特别是对本单位监理的所有在建工程进行一次回头看，及时发现事故隐患并监督整改到位。

　　(五)阜平县国土资源局要针对此次事故，在本行业领域内组织开展一次安全生产专项检查，监督各施工单位、监理单位认真落实企业安全生产主体责任，督促企业严格落实隐患排查治理等制度，坚决杜绝类似事故再次发生。

　　中太建设集团股份有限公司

　　“5.29”坍塌事故调查组

　　2017年6月26日